L’analisi dei dati lascia irrisolte le criticità legate al test in termini di rapporto rischio/beneficio – PSA e screening delle neoplasie prostatiche – Un argomento ancora del tutto aperto
Nel 1970 Richard Ablin pubblicò la prima descrizione di tre antigeni specifici della prostata, due dei quali erano presenti nell’estratto di tessuto prostatico, mentre il terzo era presente sia nell’estratto di tessuto prostatico che nel liquido prostatico (1). Tuttavia, si dovette attendere il 1979 per ottenere la purificazione del PSA e fin da subito apparvero evidenti le implicazioni cliniche legate al dosaggio di questo antigene nel sangue dei pazienti affetti da neoplasia prostatica (2).
Oggi il PSA viene considerato come il marcatore “tumorale” più utile per monitorare la progressione e la risposta al trattamento nei pazienti affetti da neoplasia della prostata, anche se stiamo imparando che, specie nelle fasi più avanzate di malattia, ci può essere una discordanza fra andamento del PSA e imaging radiologico e/o molecolare.
La disponibilità di un esame poco costoso e di facile esecuzione come il dosaggio del PSA nel sangue, non poteva che suggerirne l’utilizzo per la diagnosi precoce delle neoplasie della prostata mediante screening. Due grandi studi condotti sull’utilizzo del PSA come screening condotti negli Stati Uniti (studio PLCO – Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial) e in Europa (studio ERSPC – European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) hanno portato a conclusioni opposte sulla sua incidere sulla mortalità per il cancro alla prostata (3-4). Come risultato, pur non essendo mai stato adottato, lo screening di popolazione con dosaggio del PSA è rimasto un argomento estremamente controverso, mentre il cosiddetto screening “opportunistico” si sta diffondendo in modo incontrollato e disordinato nella pratica clinica attuale.
La recente pubblicazione di un aggiornamento dello studio ERSPC con un follow-up mediano di 23 anni (5) ha riaperto la discussione in merito a questo argomento, confermando la possibilità di ridurre la mortalità per carcinoma della prostata attraverso lo screening con il PSA.
Nell’articolo pubblicato nell’ottobre scorso sul NEJM, gli autori sottolineano che lo screening è in grado di prevenire un decesso per neoplasia ogni 456 soggetti screenati (95% CI, 306 to 943) e un decesso ogni 12 soggetti con diagnosi confermata di neoplasia prostatica (95% CI, 8 to 26), con una riduzione globale del rischio relativo di morte del 13%. Se andiamo, tuttavia, a considerare la percentuale di decessi per neoplasia prostatica, essa è dell’1,4% nel gruppo sottoposto a screening rispetto all’1,6% nel gruppo di controllo, con una differenza assoluta in termini di riduzione del rischio di 0,2%. Se poi osserviamo la sopravvivenza globale nessuna differenza si è riscontrata tra i due gruppi.
Questi dati, quindi, se nel complesso rafforzano gli argomenti a favore dello screening di popolazione, al tempo stesso, non risolvono i dubbi relativamente al rapporto rischio/beneficio, che è condizionato in maniera rilevante dal fatto che le neoplasie della prostata hanno delle manifestazioni cliniche che oscillano tra l’indolenza (più frequenti, se si guarda alle serie autoptiche) e l’aggressività (più rare). Nello studio si è avuto un eccesso di 27 nuove diagnosi su 1000 soggetti sottoposti a screening con una probabilità doppia di individuare neoplasie a basso rischio e il 34% di probabilità in meno di individuare forme neoplastiche avanzate.
A questo punto è chiaro che dati aggiuntivi da ulteriori studi prospettici non saranno disponibili e che i dati dagli studi disponibili sono ormai consolidati.
In realtà, dovremmo forse valutare la situazione da una prospettiva diversa, più aderente allo scenario attuale, molto diverso da quello in cui si sono sviluppati i due studi sopra riportati.
Oggi, sarebbe impensabile proporre una biopsia prostatica sulla base di un singolo valore incrementato di PSA: in prima battuta, sarebbe necessario un nuovo dosaggio del marker.
Ma quello che oggi farebbe la differenza è la disponibilità della risonanza magnetica multiparametrica (mpRMN) , che consentirebbe di evitare biopsie basate solo sul PSA incrementato senza contestuale sospetto radiologico di neoplasia maligna, riducendo il rischio di sovradiagnosi e di sovratrattamento, che è da sempre la critica principale rivolta agli studi di screening. Se l’opportunità di utilizzare la mpRMN potrebbe migliorare le performance degli screening di popolazione al tempo stesso aprirebbe dei problemi di sostenibilità. Quanti sistemi sanitari sarebbero in grado di rispondere con tempistiche adeguate alle esigenze di approfondimento radiologico al numero verosimilmente elevato di pazienti identificati come a rischio con lo screening?
In questo senso, sarebbero utili sono i nuovi algoritmi di stratificazione del rischio, che consentono di distinguere meglio le neoplasie aggressive dalle neoplasie indolenti.
Dovremmo quindi indirizzarci non più verso uno screening di popolazione generale, ma verso la capacità di individuare gruppi di popolazione ben informati in cui lo screening possa effettivamente essere in grado di ridurre il rischio di comparsa di neoplasie aggressive. E soprattutto dovremmo avere la capacità di governare lo screening opportunistico in soggetti asintomatici non accompagnato da adeguata informazione sul rapporto rischio/beneficio.
Bibliografia
- Precipitating antigens of the normal human prostate. Ablin RJ, Soanes WA, Bronson P, Witebsky E. J Reprod Fert 1970; 22: 573–574
- Wang MC, Valenzuela LA, Murphy GP, et al. Purification of a human prostate specific antigen. Invest Urol 1979; 17: 159-163
- Pinsky PF, Prorok PC, Yu K, et al. Extended mortality results for prostate cancer screening in the PLCO trial with median follow- up of 15 years. Cancer 2017;123:592–9.
- Hugosson J, Roobol MJ, Månsson M, et al. A 16-yr follow-up of the European randomized study of screening for pros¬tate cancer. Eur Urol 2019; 76: 43-51.
- Roobol MJ, de Vos II, Månsson M, et al. European Study of Prostate Cancer Screening – 23-Year Follow-up. N Engl J Med. 2025;393:1669-1680
A cura di Orazio Caffo, Professore Associato di Oncologia del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia presso l’Università di Trento
