Rassicurazione di un paziente: i limiti e le possibilità del medico

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Tutte le difficoltà che deve affrontare un medico di fronte alle paure e al bisogno di rassicurazione di un paziente

Partiamo da una storia, perché le storie si capiscono meglio.

“Sono affetto da insufficienza mitralica di grado moderato, e mi sottopongo all’ecocardiogramma di routine per monitorarne l’andamento. La dottoressa esegue l’esame, e al termine mi dice – Venga nel mio studio. Una comunicazione differente da quelle degli ultimi anni che terminavano con un – Siamo bene sa, Sig. Gilardi. Una volta nello studio mi dà l’informazione di un peggioramento nella dimensione del ventricolo sinistro, come prima o poi atteso. Una volta terminate le spiegazioni aggiunge: – Ma non si preoccupi – e lo ripete più di una volta”.

A suo modo e per quanto conosce, la Dottoressa cerca di rassicurarmi. Cerca cioè di anticipare o intervenire sull’impatto che un’informazione negativa ragionevolmente ha nelle persone, anche se in misura molto differente. Ora le domande di rito.

Prima domanda: Era obbligatorio quel “Non si preoccupi?” detto dalla Dottoressa?

Certamente no, il modo di gestire l’impatto delle informazioni negative che noi diamo agli altri, dipende dalla propria sensibilità personale oltreché attenzione agli altri.

Seconda domanda: La rassicurazione ha una funzione positiva nelle relazioni?

Certamente sì, e nel seguito dell’articolo spiegherò meglio perché e come.

Terza domanda: Mi sono sentito rassicurato dalla frase della dottoressa?

Probabilmente no, ma non per sua responsabilità, quanto per il mio modo di funzionare. Nel seguito dell’articolo spiegherò perché questo non è avvenuto, oltre a fornire possibili alternative di efficacia correlate all’impegno che richiedono.

“Conosci te stesso”, direbbe la scritta nel tempio di Apollo e Delfi.

Qual è il mio modo di funzionare?

L’importanza della rassicurazione nei confronti di un paziente alle prese con un’informazione

Io mi preoccupo e poi mi rassicuro nei modi e nei tempi adeguati all’impatto dell’informazione.

Tutti noi siamo “fatti un po’ male”, ma tutti noi siamo interessanti come esseri viventi. Perché offriamo a noi stessi molte occasioni per studiarci a fondo e comprenderci, a patto di averne l’intenzione e la possibilità.

Vediamo meglio questo binomio paura-rassicurazione o preoccupazione-rassicurazione. Poichè la preoccupazione è una paura che cerchiamo di ridimensionare per non spaventarci troppo, persino con il termine che utilizziamo.

All’inizio degli anni novanta del secolo scorso, sono prima formatore del Metodo Gordon (Leader Efficaci, Genitori Efficaci, Insegnanti Efficaci). Un approccio diffuso in tutto il mondo e dal quale in moltissimi hanno attinto contenuti e intuizioni. A partire dal famigerato e famosissimo “Ascolto Attivo”. In seguito divento anche Trainer in Italia di tutti i nuovi e vecchi Formatori abilitati alla diffusione di questo metodo.

Tra i vari contenuti spiccano certamente le “Barriere alla comunicazione”, ideate da Gordon per spiegare cosa non funziona dal suo punto di vista in una relazione d’aiuto, quali modalità comunicative sono d’intralcio ad una relazione positiva e favorevole, quando una persona è in difficoltà.

Tra queste 12 tipologie di risposte considerate negative viene nominata anche la nostra amica “Rassicurazione”. Si tratta di quelle risposte che le persone normalmente offrono agli altri quando sono in difficoltà.

Ogni persona, nel momento in cui prova un sentimento di paura ha bisogno e si giova della rassicurazione

Se ognuno di noi può raccontare episodi nei quali la rassicurazione ricevuta non è stata d’aiuto, ma ha fatto nascere sentimenti ancor più negativi (come quando ad esempio siamo arrabbiati e qualcuno ci dice che non dovremmo esserlo), è anche vero che, considerare uno strumento relazionale così prezioso come la Rassicurazione, una “Barriera alla Comunicazione”, in modo così assoluto e meccanico, è una vera e propria scemenza.

Ognuno di noi, nel momento della paura, ha bisogno e si giova di una rassicurazione. Autoindotta, come quella del sottoscritto prima citata, o etero indotta, come quella che può attuare un Medico o un altro Professionista delle Relazione d’Aiuto. In qualsiasi contesto queste relazioni avvengano. E noi mettiamo in atto miriadi di comportamenti che cercano la rassicurazione, quando siamo in una posizione di squilibrio. A partire da un rumore forte e inaspettato che ci fa trasalire.

Piuttosto che demonizzare questo strumento prezioso, possiamo capire come farlo funzionare al meglio. Educarne per così dire l’utilizzo, sia nel riconoscere il contesto e il momento in cui si rivela utile, sia nel considerare il modo più efficace per raggiungere l’obiettivo e le condizioni che ne consentono l’utilizzo.

Il binomio “Paura” – “Rassicurazione” è inscindibile, proprio perché la paura minaccia il nostro bisogno di sicurezza, come direbbe Abraham Maslow, richiamando la sua gerarchia dei bisogni.

Posto che queste poche parole servano a rispondere alla seconda domanda, sottolineando la insostituibile funzione positiva della rassicurazione, veniamo alla terza di domanda: “Perché non ha ottenuto l’esito desiderato?”.

Il binomio paura-rassicurazione è inscindibile. Esistono due tipi diversi di paura: motivata e immotivata

Per prima cosa possiamo riflettere sulle tipologie di paure che le persone possono avere in occasioni simili. La prima suddivisione riguarda un vero e proprio spartiacque. La paura può essere di due tipologie:

• Paura motivata
• Paura immotivata

La paura motivata è una emozione correlata a fatti concreti, a cose che effettivamente accadono o possono accadere. Ed è una emozione che ci prepara all’evento, che ci fa prendere precauzioni, che ci protegge ed è quindi sana. Quando dobbiamo attraversare la strada, per non essere investiti (paura), guardiamo a destra e a sinistra prima di attraversare. In questi casi la rassicurazione ha probabilità più o meno elevate di essere efficace, di raggiungere il suo obiettivo. Che è quello di calare l’impatto energetico della paura, per ritrovare condizioni di maggiore equilibrio e serenità.

La paura immotivata, che spesso si configura con altre nomenclature come ansia o angoscia, non ha un oggetto vero e proprio cui collegarsi. E’ uno stato d’animo di allerta senza che si prefiguri un vero e proprio pericolo, senza che si possa identificare una effettiva minaccia. Non a caso questo allarme non cessa con la rassicurazione, di qualsiasi tipo, perché non esiste alcun appiglio preciso cui fare riferimento. Nessuna informazione specifica da fornire. Senza entrare nei dettagli del DSM V, ancora una volta non è un caso che in questa seconda tipologia di paura si configurino spessi disturbi d’ansia, nevrosi e con altri confini psicosi. La paura immotivata viene normalmente trattata da profili professionali formati nello specifico, ed esula dal tema della rassicurazione sul quale vuole riflettere questo articolo.

Possiamo quindi tornare alla prima tipologia, la paura motivata, per approfondire metodo e condizioni di applicazione della rassicurazione.

Quando inizio a scrivere questo articolo, chiedo a mia moglie: “Secondo te, l’informazione che ho ricevuto, quale tipo di paura potrebbe aver sollecitato?”. La sua risposta è immediata: “Beh, la paura di morire, di non esserci più”. “Sbagliato”, le rispondo sorridendo.

Una spiegazione esauriente di un problema può rendere la paura meno generica e la rassicurazione è più definita

Un peggioramento conosciuto delle condizioni del proprio cuore, organo evidentemente più vitale di altri, potrebbe sollecitare differenti “paure” o pensieri turbativi. Non solo la paura di morire. Potrebbe sollecitare la paura del dolore fisico, potrebbe sollecitare la paura di un cambiamento di vita. Potrebbe sollecitare la paura di perdere relazioni significative, di un futuro condizionato pesantemente, di limitazioni importanti da dover digerire.

Poi aggiungo alla risposta sbrigativa data a mia moglie “Sbagliato”, i miei pensieri. Spiegando le possibili alternative che si potrebbero presentare, nel caso il peggioramento arrivi al limite soglia del dover intervenire: riparazione o sostituzione della valvola mitralica. Poi aggiungo altre informazioni in mio possesso, dicendo che la preoccupazione futura primaria, è il rischio di dover fare una operazione “a cielo aperto”. Con le possibili incognite che rappresenta.

Con queste informazioni, la mia paura non è più solo generica, vaga, così come generica potrebbe essere la rassicurazione tentata con quel “Non si preoccupi”. Inizia ad assumere contorni più definiti. E quando i contorni sono più chiari e nitidi al punto da identificare con precisione l’oggetto della paura, consentono di organizzare al meglio anche la possibile rassicurazione.

Quando i contorni della paura sono più chiari e definiti, si può organizzare meglio la possibile rassicurazione

Quando è stato aperto l’Hospice nella mia città di residenza, San Vito al Tagliamento, ho fatto un paio di giornate formative con tutto il gruppo di Professionisti della Salute che avrebbe operato in quella struttura, una formazione centrata sul Lavoro di Gruppo, ma visti i miei precedenti come Consulente della Agenzia Regionale della Sanità FVG sul progetto “Ospedale senza dolore” lanciato in Italia del Prof. Umberto Veronesi, per facilitare il confronto in un contesto del genere, propongo alcune attività a partire da alcuni possibili timori del morente:

• La paura dell’ignoto
• Il senso di solitudine
• L’angoscia esistenziale
• La perdita del corpo
• La perdita del controllo di sé
• Le cose irrisolte o sospese
• La gestione del patrimonio
• Il dolore e la sofferenza
• La perdita di identità
• La perdita di dignità
• La regressione

Attività che non avevano la finalità di formare Medici e Infermieri alla gestione di tutte queste voci. Semplicemente volevano facilitare la comprensione dei possibili mondi che avrebbero incontrato, giusto per non rimanerne spiazzati. E calibrare le loro eventuali parole in modo non casuale. Vediamo di comprendere meglio questo passaggio, che si collega direttamente all’ultima parte dell’articolo. La parte nella quale prenderò in esame le possibili alternative di rassicurazione, correlate ad intenzione ed impegno richiesto.

Nella gestione di un colloquio clinico, la prima parte del dialogo riguarda l’attività di comprensione

Nella gestione di un qualsiasi colloquio clinico, la prima parte del dialogo viene svolta con attività di comprensione. Tendenti normalmente a operare la cosiddetta “Analisi della domanda”, quando necessaria. Un passaggio che dovrebbe riguardare anche ogni persona che riceve una qualsiasi domanda. E che, prima di apprestarsi a fornire una qualsiasi risposta, potrebbe e forse dovrebbe accertarsi di averla capita quella domanda.

Comprendere la domanda serve per rispondere in modo pertinente.

Comprendere il tipo di paura, consente di cercare rassicurazioni in modo pertinente.

Se la paura è motivata, cercare di definirne meglio i confini, permette di attingere a informazioni specifiche direttamente collegate. Se la paura è l’operazione a cielo aperto, e se quella paura ancora un po’ generica viene resa ancor più specifica, un Medico potrebbe avere molte informazioni di tipo rassicurante. Atte a ridurre il senso di insicurezza, utili a preparare il Paziente al proprio futuro, immaginandolo in modo reale e non fantasioso.

Se la paura è motivata, definirne i contorni permette di avere informazioni più specifiche e dare le giuste rassicurazioni

Proviamo a tradurre tutto questo in una sequenza operativa.

1. Il Medico fornisce l’informazione spiacevole.
2. Il Paziente ha un impatto, il più delle volte costituito da assenza di parole, ma solo di vaghe espressioni del viso e del corpo.
3. Il Medico osserva l’impatto che le sue informazioni hanno avuto sul Paziente.
4. Il Medico pone una domanda: “Cosa la preoccupa?”
5. Il Paziente fornisce informazioni a partire dalla sua zona intima
6. Il Medico, in base alla risposta del Paziente, organizza le sue informazioni di rassicurazione

Tutto qui verrebbe da dire? Basta fare una domanda sintetica: “Cosa la preoccupa?”.

Non basta chiedere a un paziente cosa lo preoccupa: servono attenzione, intenzione e competenza

Purtroppo no, non è tutt’oro quello che luccica.

Per fare questa domanda sono necessarie tre condizioni da parte del Medico:

1) Attenzione; 2) Intenzione; 3) Competenza.

1. l’Attenzione necessaria ad osservare quanto accade nel Paziente e a raccogliere le informazioni che la sua prossemica offre;
2. L’Intenzione di entrare in una tipologia relazionale non tecnica, non specifica, non esclusivamente legata alle conoscenze mediche in suo possesso
3. La Competenza necessaria per gestire l’ascolto del Paziente. Decodificare le sue informazioni. Organizzare le informazioni di rassicurazione ed esprimerle con linguaggio correlato alla cultura e all’esperienza del Paziente. Contenere le emozioni e le espressioni del Paziente nei limiti di tempo consentiti.

Le prime due voci, Attenzione e Intenzione, non sempre sono presenti nella volontà e nella possibilità di un Medico. Tre sono gli episodi della mia vita personale che confermano quanto appena espresso.

Attenzione e intenzione non sempre sono presenti nella volontà e nella possibilità di un medico

Il primo riguarda la comunicazione della diagnosi infausta ricevuta a trentaquattro anni, riguardante il tumore al collo dell’utero della mia prima moglie. In piedi in mezzo al corridoio, un Medico mi snocciola le informazioni sul possibile stadio di gravità. Sulle possibilità di sopravvivenza a breve, medio e lungo termine, sui passaggi che verranno proposti a lei e a me. Al termine di questo malloppo sono visibilmente in difficoltà, piegato in due fisicamente. Ma non ricordo alcun gesto di quel Medico per aggiungere parole di umanità alla scientificità, neppure sotto forma di domanda.

Il secondo riguarda la comunicazione al sottoscritto da parte del Primario che ha fatto il primo intervento. Sulla impossibilità di operarla per le troppe aderenze che il tumore ha messo in atto negli organi circostanti. Ricordo il suo tono di voce secco che descrive l’aver aperto l’addome di mia moglie, e averlo richiuso subito dopo, per quanto osservato. Ricordo la sua rabbia veicolata con le parole, una rabbia che sembrava rivolta a me. Ma che in realtà era l’espressione della sua frustrazione di fronte ad una persona così giovane, con un futuro così breve di fronte. Frutto dell’impotenza provata e non resa consapevole, in realtà mal gestita, per così dire “vomitata” alla prima persona incontrata. Come se quel Medico fosse tutto concentrato sui sentimenti che lui provava in quella situazione. E minimamente interessato all’impatto che le notizie avevano su di me.

Importanti aspetti sono legati anche alla comunicazione di eventuali diagnosi infauste

Il terzo riguarda il Medico radioterapista che mi informa circa il possibile esito dell’intervento di radioterapia, con possibilità di successo ridotte al 15%. Nonostante sia cosa di trentacinque anni fa, ricordo come allora il suo viso. Un volto che esprime compassione, dispiacere. Ma al tempo stesso l’incapacità di esprimerlo in qualsiasi modo, al punto da passarlo solo nel silenzio dei numeri. Una completa assenza di intenzione di dare attenzione al sottoscritto.

Attenzione e Intenzione dunque le prime due condizioni. Perché certamente non è un obbligo, un dovere per un Medico occuparsi dell’impatto che le sue informazioni spiacevoli hanno sul paziente. E’ una scelta, una possibilità data dalla sensibilità personale, dal modo di intendere umana una professione tecnica. Dalla formazione ricevuta, oltreché dal bagaglio di esperienze e relazioni personali vissute nella propria storia.

La gestione della parte umana della relazione tra medico è paziente è un aspetto per nulla semplice da affrontare

Ed inoltre Competenza, la terza voce, perché la gestione della parte “umana” della relazione Medico Paziente, non è affatto semplice.

Sorvoliamo per ora sulle componenti di aggressività da parte di Pazienti, che nel tempo pazienti lo sono diventati sempre meno. Per il resto della popolazione, un Paziente sovente non parla, non esprime la sua interiorità di pensieri e sentimenti. A volte si fa scrupolo. Alcune volte non si sente capito o teme di non esserlo. Si può percepire la fretta del Medico. A volte ha soggezione. A volte si sente in difetto per tutto questo. Ma quando un Medico grazie alle due condizioni prima citate pone quella domanda, “Che cosa la preoccupa?”, apre una dinamica che richiede competenza per la sua evoluzione, possibilmente positiva.

Solitamente un paziente non parla, non esprime la sua interiorità di pensieri e sentimenti

Una dinamica che richiede un tempo più o meno lungo per la sua evoluzione a seconda del contenuto. Un tempo che non sempre il Medico è disposto o può concedere, limitazioni che pongono a confronto il Medico, con la sua competenza nella gestione del contenimento, non solo del dialogo in termini di competenze comunicative.

Quando una persona vede una porta davanti a sé, e quella domanda “Cosa la preoccupa?”, è indicativa di questa metafora, quando vede la porta aperta entra, ma non si sa come abita lo spazio reso disponibile. C’è chi inizia a iperdettagliare, chi si sfoga di fatti e fatterelli e luoghi e persone. C’è chi si apre emotivamente singhiozzando, c’è chi diventa letteralmente incontenibile.

Si tratta quindi di contenere senza penalizzare, raccogliere solo quanto utile lasciando l’inutile, interrompere o fermare l’alluvione senza interventi traumatici, un delicato equilibrio da comporre.

Ci vuole competenza per l’utilizzo di un linguaggio adeguato al contesto e alla persone che ha bisogno di rassicurazioni

Ci vuole competenza per ascoltare, decodificare, verbalizzare quanto raccolto, contenere e cogliere i vari piani comunicativi presenti in quanto ricevuto. E ci vuole anche per organizzare una risposta di rassicurazione. Una competenza relativa all’uso del linguaggio adeguato al contesto e alla persona, alla costruzione di un un contenuto documentato e non anedottico, alla capacità di sintesi esemplificativa concreta e tangibile.

Tutte competenze che favoriscono la componente principale che sta alla base del processo di rassicurazione: la fiducia.

Per rassicurare se stessi attraverso le parole di altri, i Pazienti devono avere completa fiducia nel Medico. Perché la rassicurazione richiede una sorta di affidamento, di abbandono, di messa nelle mani di altri della propria sorte.

Il processo di rassicurazione è la metafora dell’abbandono nel senso positivo del termine, non del distacco. Un abbandonare i propri timori per accogliere e credere nelle ipotesi e nelle informazioni del Medico.

La conclusione è che molte persone che non si sono vaccinate hanno avuto semplicemente paura e non hanno dato rassicurazioni alla propria paura

Per concludere, se cerchiamo di calare tutto questo articolato pensiero nella situazione attuale in merito alla faccenda Covid, possiamo facilmente notare che, tolte quelle persone ideologicamente negazioniste, quelle del 5G, del complotto tra Papa Francesco, Bill Gates, Jeff Bezos e le scie d’argento, tolte quelle persone che fanno di omeopatia e naturopatia e veganesimo una forma di integralismo e fondamentalismo talebano rifiutando ogni intervento della medicina ufficiale, tolte quelle persone che si connotano ontologicamente antisistema, tolti i provocatori di mestiere delle formazioni neofasciste o ultras di ogni derivazione, possiamo facilmente osservare che una fetta importante di popolazione che non si è vaccinata, ha semplicemente paura, e non ha dato una risposta rassicurante alla propria paura.

Una fetta importante di questa popolazione, non è stata intercettata dal Servizio Sanitario Nazionale. Neppure attraverso la rete capillare di Medici di Medicina Generale. Ed è rimasta preda della confusione e della malafede che ha impazzato su questa tematica da un anno e mezzo a questa parte.

La rassicurazione è una cosa realmente molto seria, da prendere in considerazione.

di Roberto Gilardi, Il Counselling Situazionale, 2019

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