Prosegue il viaggio di “Conoscere l’Oncologia”, il format dedicato all’approfondimento delle principali tematiche oncologiche. In questo nuovo appuntamento Il Dott. Andrea Muto illustra i più recenti progressi nella diagnosi e nel trattamento del tumore alla prostata
Nel panorama oncologico attuale, la gestione del tumore della prostata si sta trasformando in un modello sempre più personalizzato e multidisciplinare. Grazie ai progressi in prevenzione, diagnostica (con risonanza multiparametrica e PET-PSMA) e nelle terapie sistemiche, oggi è possibile intervenire in modo più tempestivo, mirato e collaborativo. In questa intervista il Dott. Andrea Muto – Dirigente Medico di I livello presso l’Unità di Oncologia Medica dell’Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specialità ‘San Giuseppe Moscati’ di Avellino – ci guida attraverso i principali segni e fattori di rischio della malattia, chiarisce il ruolo della biopsia e delle metodiche di imaging, illustra le nuove strategie terapeutiche emergenti e spiega come la genetica, l’immunoterapia e l’approccio team-based stanno ridefinendo la cura del paziente.
I principali fattori di rischio
Dottore, quali sono i segni e i fattori di rischio più rilevanti per individuare precocemente il tumore alla prostata e quale screening considera più efficace?
“Uno dei principali fattori di rischio per il tumore della prostata è l’età: si tratta di una neoplasia rara prima dei 40 anni, ma la sua incidenza aumenta sensibilmente con l’avanzare dell’età. Circa due casi su tre vengono diagnosticati in uomini con più di 65 anni. Un altro fattore rilevante è la familiarità: chi ha un familiare di primo grado (padre o fratello) affetto da tumore prostatico presenta un rischio fino a due volte maggiore rispetto a chi non ha casi in famiglia. Il rischio aumenta ulteriormente in presenza di mutazioni ereditarie dei geni BRCA1 e BRCA2, già note per la loro associazione ai tumori della mammella e dell’ovaio”.
“Anche lo stile di vita gioca un ruolo importante. Una dieta ricca di grassi saturi, il fumo e la sedentarietà rappresentano fattori che possono contribuire allo sviluppo del tumore prostatico, mentre un’alimentazione equilibrata e l’attività fisica regolare hanno un effetto protettivo. Dal punto di vista clinico, il tumore della prostata nelle fasi iniziali è spesso asintomatico. Con la crescita della massa tumorale possono comparire disturbi urinari (come aumento della frequenza minzionale, sensazione di svuotamento incompleto, bruciore, presenza di sangue nelle urine o nello sperma). Tuttavia, questi sintomi possono essere comuni anche a condizioni benigne, come l’ipertrofia prostatica”.
“Per questo motivo, è fondamentale la visita urologica periodica, consigliata a partire dai 50 anni (o prima, in presenza di familiarità). Tra gli strumenti di screening, il più efficace e diffuso è il dosaggio del PSA (antigene prostatico specifico), un semplice esame del sangue che consente di individuare valori alterati in oltre il 90% dei casi diagnosticati. Infine, sono in corso studi su nuove metodiche di diagnosi precoce, come l’integrazione dell’intelligenza artificiale con analisi genetiche e test su campioni urinari, che in futuro potrebbero permettere una identificazione ancora più tempestiva della malattia”.
Biopsia prostatica e Risonanza magnetica multiparametrica della prostata
Qual è il ruolo della biopsia e della risonanza nella diagnosi?
“La diagnosi di certezza del tumore della prostata si ottiene esclusivamente con la biopsia prostatica, che rappresenta l’esame conclusivo e decisivo per confermare la presenza della malattia. Si tratta di una procedura ambulatoriale, sicura e ben tollerata, eseguita oggi in modo rapido e quasi indolore grazie alle moderne tecniche e all’utilizzo dell’anestesia locale. Prima della biopsia, tuttavia, è fondamentale eseguire una risonanza magnetica multiparametrica (mpMRI) della prostata, che costituisce lo strumento diagnostico di riferimento per individuare eventuali aree sospette”.
“La risonanza consente infatti di localizzare con precisione la sede e l’estensione delle lesioni, fornendo informazioni indispensabili per guidare la successiva biopsia. È importante che la risonanza venga effettuata in centri ad alto volume, con radiologi esperti e dedicati, poiché la corretta interpretazione delle immagini è essenziale per una diagnosi accurata. Grazie a questa combinazione – risonanza multiparametrica e biopsia mirata – è oggi possibile migliorare sensibilmente la capacità diagnostica, riducendo le biopsie inutili e aumentando l’accuratezza nel riconoscere le forme clinicamente significative di tumore prostatico”.
La PET PSMA (Prostate Specific Membrane Antigen)
Quale classificazione e quale ruolo alla PET PSMA?
“Il tumore della prostata viene classificato in diverse classi di rischio — basso, intermedio e alto — in base a una serie di parametri che consentono di stimare la probabilità di diffusione della malattia. I principali criteri considerati sono il grado di Gleason, che valuta il livello di differenziazione delle cellule tumorali e quindi l’aggressività del tumore; il sistema TNM, dove la lettera T indica la dimensione e l’estensione del tumore primitivo, N la presenza di linfonodi coinvolti e M l’eventuale presenza di metastasi; e infine il valore del PSA, che può essere inferiore a 10 ng/mL, compreso tra 10 e 20 ng/mL, oppure superiore a 20 ng/mL”.
“L’analisi congiunta di questi dati consente di definire la classe di rischio e, di conseguenza, di indirizzare il percorso diagnostico e terapeutico più appropriato. Nei pazienti con rischio basso o intermedio, la valutazione dell’eventuale estensione della malattia viene di solito effettuata tramite TAC e scintigrafia ossea. Quando invece il paziente presenta un rischio elevato, le linee guida raccomandano l’utilizzo della PET con PSMA (Prostate Specific Membrane Antigen), un’indagine di medicina nucleare di nuova generazione”.
“La PET PSMA offre un’elevata sensibilità e una straordinaria precisione diagnostica, consentendo di individuare anche lesioni metastatiche di dimensioni molto ridotte. Inoltre, questa tecnologia non ha solo un ruolo diagnostico, ma anche terapeutico, poiché consente di veicolare radionuclidi diretti specificamente verso le cellule tumorali che esprimono il recettore PSMA, aprendo così nuove prospettive nella gestione personalizzata del carcinoma prostatico”.
Le figure mediche coinvolte
In che modo viene gestito l’approccio multidisciplinare nel trattamento e quali specialisti sono coinvolti?
“L’approccio multidisciplinare rappresenta una vera e propria alleanza terapeutica tra diverse figure specialistiche, che collaborano in modo integrato per definire il miglior percorso di cura per ciascun paziente. Nel caso del tumore della prostata, il punto di riferimento iniziale è solitamente l’urologo, che valuta la situazione clinica e, nei casi a basso rischio, può proporre strategie di sorveglianza attiva. Quando la malattia richiede un trattamento locale, entra in gioco anche il radioterapista, che si occupa delle terapie mirate, come la radioterapia stereotassica, e partecipa alla pianificazione del trattamento insieme al chirurgo e all’oncologo”.
L’oncologo medico ha un ruolo cruciale sia nelle forme più avanzate, dove è necessario avviare trattamenti sistemici, sia nel coordinamento dei percorsi terapeutici successivi alla chirurgia o alla radioterapia. Spesso prescrive terapie ormonali che mirano a ridurre i livelli di testosterone, elemento chiave nella progressione del tumore prostatico”.
“Nel Gruppo Oncologico Multidisciplinare (GOM) dell’Ospedale “Moscati” di Avellino, ad esempio, l’approccio è completato dalla presenza di altri professionisti fondamentali: gli endocrinologi, che monitorano gli effetti collaterali delle terapie ormonali, in particolare il rischio di osteoporosi; gli psiconcologi, che supportano il paziente e la famiglia lungo tutto il percorso di cura; e i case manager infermieristici, che rappresentano un punto di riferimento organizzativo per la gestione pratica delle terapie, la programmazione degli esami e il coordinamento con i vari specialisti”.
“Solo nel 2024, il GOM uro-genitale del “Moscati” ha effettuato circa mille visite multidisciplinari in presenza, durante le quali pazienti e familiari hanno potuto confrontarsi direttamente con l’intero team per discutere insieme le diverse fasi del percorso terapeutico”.
Le principali novità terapeutiche
Quali sono le nuove terapie emergenti per il tumore alla prostata avanzato?
“Nel tumore della prostata metastatico sensibile alla castrazione, oggi disponiamo di diverse terapie innovative che hanno radicalmente cambiato la prognosi dei pazienti. Tra queste, un ruolo centrale è ricoperto dalle terapie ormonali di nuova generazione, farmaci biologici somministrati per via orale che agiscono bloccando in modo più selettivo e potente il segnale androgenico”.
“Accanto a queste, restano fondamentali i trattamenti chemioterapici, dei quali uno in particolare può essere associato proprio ai farmaci ormonali, creando un approccio combinato più efficace. In alcuni casi selezionati, soprattutto nei pazienti in buone condizioni generali (“fit”), è possibile adottare una tripla combinazione terapeutica, che unisce la castrazione farmacologica mediante analoghi dell’LHRH, una terapia ormonale di nuova generazione e la chemioterapia. Questo schema consente di ottenere un significativo miglioramento della sopravvivenza globale e della qualità di vita”.
“Un’importante innovazione è rappresentata anche dall’integrazione tra medicina nucleare e oncologia medica, con l’introduzione del radiofarmaco PSMA Lutetio-177, una terapia mirata che consente di colpire in modo selettivo le cellule tumorali che esprimono il recettore PSMA. Si tratta di un trattamento che offre nuove prospettive, soprattutto per i pazienti che hanno già ricevuto altre linee terapeutiche”.
“Tutte le decisioni terapeutiche vengono prese all’interno di un team multidisciplinare, che valuta attentamente il profilo clinico del paziente e le caratteristiche biologiche della malattia. È sempre più importante, infatti, la valutazione delle mutazioni dei geni BRCA1 e BRCA2, che consente di individuare i pazienti candidabili a terapie mirate con inibitori di PARP, efficaci nei casi con alterazioni del DNA riparativo”.
“Grazie a questi progressi, oggi circa il 90% dei pazienti con carcinoma prostatico metastatico è vivo a cinque anni dalla diagnosi, spesso con un PSA quasi indosabile e una qualità di vita soddisfacente. Questo risultato dimostra come l’integrazione tra approcci farmacologici, tecnologie avanzate e lavoro di squadra multidisciplinare stia profondamente cambiando la storia naturale della malattia”.
Il ruolo dell’immunoterapia nel tumore alla prostata
Che cos’è l’immunoterapia nei tumori solidi e quale ruolo può avere nel trattamento del carcinoma della prostata?
“L’immunoterapia rappresenta oggi una delle frontiere più promettenti dell’oncologia moderna. È già parte integrante del trattamento di diversi tumori solidi, come quelli del polmone, del melanoma e della mammella, dove ha dimostrato di migliorare in modo significativo la sopravvivenza dei pazienti. Il principio alla base dell’immunoterapia è quello di riattivare il sistema immunitario del paziente affinché possa riconoscere e distruggere le cellule tumorali. Il tumore, infatti, tende a “spegnere” o eludere le difese immunitarie; grazie a specifici farmaci chiamati inibitori dei checkpoint immunitari, è possibile “sbloccare” questa risposta e permettere al sistema immunitario di tornare a combattere la malattia”.
“Nel caso del tumore della prostata, tuttavia, i risultati ottenuti finora con l’immunoterapia sono stati più limitati rispetto ad altre neoplasie. Gli studi clinici condotti non hanno ancora mostrato un vantaggio significativo rispetto alle terapie standard oggi disponibili. Ciò nonostante, la ricerca in questo ambito continua in modo molto intenso. Negli ultimi anni sono stati introdotti trattamenti ormonali di nuova generazione, più efficaci e tollerabili della chemioterapia, e terapie di medicina nucleare come il Lutetio-PSMA, che rappresentano vere e proprie strategie a bersaglio molecolare. Queste innovazioni, insieme agli studi in corso sull’integrazione tra immunoterapia e altre terapie sistemiche, lasciano intravedere prospettive interessanti anche per il carcinoma prostatico”.
“In sintesi, l’immunoterapia non è ancora una opzione terapeutica consolidata per il tumore della prostata, ma rimane una promettente area di ricerca, destinata a evolvere nei prossimi anni grazie ai progressi della biologia molecolare e della medicina di precisione”.
Il ruolo cruciale del test genetico
Il test genetico nei pazienti con tumore della prostata: quando praticarlo e a cosa serve?
“Il test genetico riveste oggi un ruolo fondamentale nella gestione del tumore della prostata, soprattutto nelle forme metastatiche. È infatti sempre più chiaro che una parte dei pazienti presenta mutazioni ereditarie dei geni BRCA1 e BRCA2, le stesse che si riscontrano in alcuni tumori della mammella e dell’ovaio, e che possono influenzare in modo significativo la scelta terapeutica”.
“Identificare queste mutazioni permette di selezionare i pazienti candidabili a trattamenti mirati con inibitori di PARP, farmaci orali che agiscono bloccando i meccanismi di riparazione del DNA nelle cellule tumorali. Questo approccio consente non solo di migliorare la qualità di vita, ma anche di prolungare la sopravvivenza in modo significativo”.
“Per questo motivo, le linee guida internazionali raccomandano di eseguire il test genetico in tutti i pazienti affetti da carcinoma prostatico metastatico, a condizione che si disponga di materiale biologico adeguato all’analisi. È importante che questo processo sia gestito da professionisti esperti, in particolare dagli anatomo-patologi e dai molecular biologists, che svolgono un ruolo cruciale nell’identificazione delle alterazioni genetiche”.
“Grazie al loro contributo, il clinico può disporre di informazioni precise e affidabili, utili per personalizzare il trattamento e scegliere le strategie terapeutiche più efficaci. In questo modo, la genetica entra pienamente a far parte del percorso di cura, aprendo la strada a un modello sempre più orientato alla medicina di precisione”.
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