La Dott.ssa Giovanna Cirigliano, Dirigente Medico Oncologo, presenta un caso clinico riguardante un trattamento multidisciplinare di un paziente affetto da carcinoma del colon RAS WT
Caso Clinico – Dott.ssa Giovanna Cirgiliano: Trattamento multidisciplinare di un paziente affetto da carcinoma del colon RAS WT
Introduzione
Il trattamento del carcinoma del colon metastatico prevede un approccio multidisciplinare con utilizzo nelle varie fasi della malattia di una terapia sistemica basata sulla chemioterapia, farmaci biologici ed immunoterapici; di trattamenti locoregionali con chirurgia delle metastasi resecabili o potenzialmente resecabili, radiochirurgia e chemio-embolizzazioni. Ovviamente il trattamento non può prescindere dalla sede della neoplasia, dalla sua biologia, dalla presenza di eventuali target specifici.
Il nostro paziente è un giovane uomo in ottime condizioni generali. Presenta all’anamnesi familiarità per neoplasia del colon (nonno e zii materni). È portatore di trait talassemico. La diagnosi di malattia viene effettuata nel 2018 all’età di 44 anni ed ha un esordio acuto. Infatti, in data 23/11/2018 il paziente si ricovera per episodio di occlusione intestinale che rende necessario intervento chirurgico di emicolectomia sx laparoscopica per una neoplasia substenosante del colon sx.
L’esame istologico definitivo evidenziava adenocarcinoma moderatamente differenziato g2 infiltrante, oltre a tonaca muscolare con invasione perineurale. Tredici linfonodi esenti da mts. Stadio pt3no. In considerazione della presenza di fattori di rischio e della giovane età viene candidato a trattamento adiuvante secondo schema Xelox per 6 mesi. Termina il trattamento a luglio del 2019 e prosegue con regolare follow up. I successivi controlli risultano sempre negativi per ripresa di malattia fino al 2021.
A Marzo del 2021 riscontriamo un lieve incremento del cea 10 (vn 3-5). In data 02/03/2021 viene effettuata TAC torace-addome con mdc, che evidenzia la presenza di un nodulo perigastrico riferibile a linfoadenopatia di 15 mm. Questo reperto viene confermato dalla PET-FDG, eseguita in data 25/03/2018 di cui si riporta il referto conclusivo. PET-FDG: linfoadenopatia perigastrica a bassa attività metabolica. A completamento diagnostico esegue anche EGDS e colonscopia che risultano negative. Il caso viene discusso in riunione multidisciplinare in presenza di oncologo chirurgo e radioterapista e viene data indicazione a laparoscopia esplorativa diagnostica eseguita in data 27/05/2021.
La videolaparoscopia evidenza carcinosi peritoneale diffusa e vengono effettuate biopsie peritoneali multiple. L’esame istologico conferma la presenza di tessuto fibroso con infiltrazione di adenocarcinoma compatibile con origine colica della neoplasia. Alla caratterizzazione molecolare N-RAS, K-RAS, BRAF risultano wt. MSS. A giugno 2021, il paziente inizia trattamento di prima linea secondo schema: Folfiri Cetuximab, scelta motivata dalla sede della neoplasia e dalla biologia molecolare (i.e. colon sx, RAS wt). Dopo quattro mesi, viene eseguita rivalutazione di trattamento, dalla quale si evidenzia riduzione del nodulo perigastrico lesione target.
Referto TC
Inizia terapia con eparina a basso peso molecolare e prosegue trattamento chemioterapico fino a 12 cicli e successivo mantenimento con Cetuximab bisettimanale in monoterapia. Il trattamento è ben tollerato con tossicità cutanea g2 e la malattia risulta stabile. In data 18/02/2022, eseguiamo una rivalutazione. La TC torace-addome documenta progressione peritoneale di malattia: risolta l’embolia polmonare a livello addominale, lieve incremento dell’ispessimento nodulare in corrispondenza del versante parietale posteriore del colon discendente di 22 mm apprezzabile ulteriore formazione al fianco sx di circa 20 mm presenza di tre modularità in adiacenza del tenue.
In data 28/03/2022, valutazione multidisciplinare per chirurgia peritoneale ed eventuale HIPEC presso chirurgia peritoneale Azienda Ospedaliera Universitaria pisana. In data 03/05/2022, emicolectomia sx, omentectomia, colecistectomia e asportazione di noduli peritoneali. Dopo la citoriduzione abbiamo scelto di proseguire il mantenimento con Cetuximab. In data 21/12/2022, nuova progressione di malattia a livello peritoneale.
Nel mese gennaio 2023, inizia trattamento di seconda linea secondo schema Folfox-Bevacizumab. Viene riproposto il trattamento con Oxaliplatino già effettuato in adiuvante nel 2018, considerato il tempo intercorso. Dopo otto cicli di trattamento prosegue con terapia di mantenimento: 5-FU e Bevacizumab fino a dicembre 2023.
Il trattamento è complessivamente ben tollerato, ma compare ipertensione arteriosa che richiede terapia farmacologica. Inoltre, si verificano ricorrenti episodi di coliche renali da litiasi con idronefrosi ostruttiva per cui il paziente è sottoposto a litotrissia. Nel mese di gennaio 2024, ultima rivalutazione con TC e PEC. Si nota comparsa di linfoadenopatie mediastiniche. In corso, valutazione per eventuale inserimento in trials clinico.
Conclusioni
Il nostro paziente rappresenta un esempio emblematico di un trattamento ritagliato sulla presenza di alterazioni molecolari e sulla sede di malattia. L’assenza di mutazioni di RAS e BRAF e la localizzazione nel colon sx hanno favorito la scelta di una doppietta associata ad anti-EGFR, che ha permesso un lungo controllo della malattia con buona tolleranza. La successiva chirurgia peritoneale alla progressione di malattia rappresenta un’opzione terapeutica per ridurre il carico di malattia. Infine, il ritrattamento con Oxaliplatino associato a Bevacizumab in seconda linea ha permesso una ulteriore risposta con una sopravvivenza dalla data di recidiva di ben 32 mesi.
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