Lo studio “Atomic” per indagare se nei pazienti in stadio III l’aggiunta dell’atezolizumab sia in grado di incrementare la DFS
Nel trattamento adiuvante del carcinoma del colon, dopo chirurgia macroscopicamente radicale e con malattia in stadio II ad alto rischio o III, lo standard terapeutico è rappresentato da molti anni da chemioterapia con fluoropirimidina (5-fluorouracile o, più frequentemente, capecitabina) + oxaliplatino per 3 o 6 mesi. Con tale approccio, la DFS (Disease Free Survival) e la OS (Overall Survival) vengono significativamente incrementate; in particolare, nello stadio III il 30% dei pazienti sviluppano ripresa di malattia, in larga misura nei primi anni dopo l’intervento, nonostante il trattamento chirurgico e la terapia farmacologica precauzionale ricevuta.
Negli ultimi anni è cresciuta la consapevolezza, da parte della comunità scientifica, dell’importanza di valutare lo stato di eventuale instabilità microsatellitare (MSI)/alterazione del mismatch repair (MMR) presente nel 10-15% dei pazienti, sia per identificare la presenza di una possibile sindrome di Lynch sia per determinare la elegibilità a un trattamento immunoterapico.
Studi precedenti nella prima linea della malattia metastatica avevano infatti dimostrato come un immunocheckpoint inibitore (pembrolizumab, nello specifico) fosse superiore, in termini di PFS (Progression Free Survival), a chemioterapia basata su fluoropirimidina con meno effetti collaterali.
Lo studio ATOMIC (1) è stato disegnato per indagare se nei pazienti in stadio III (pertanto con interessamento linfonodale) l’aggiunta di atezolizumab (anticorpo anti PD-L1) a una chemioterapia standard con il regime mFOLFOX6 fosse in grado di incrementare la DFS. Il protocollo non prevedeva l’opzione di tre mesi di trattamento, perché non erano ancora disponibili i risultati della collaborazione internazionale “IDEA”.
L’indagine è stata condotta in USA dalla Alliance for Clinical Trials in Oncology, con la attiva partecipazione anche della organizzazione AIO in Germania. Rispetto alla durata, si conferma che mFOLFOX era schedulato per 6 mesi, mentre atezolizumab veniva erogato per sei mesi insieme alla chemioterapia + da solo per 6 mesi addizionali.
Alla seconda analisi ad interim in febbraio 2025 il Data and Safety Monitoring Board (DSMB) poté stabilire che il primary endpoint della DFS a 3 anni era stato raggiunto con 86,3% vs 76,2%.
Per quanto riguarda la sopravvivenza, nessuna differenza significativa tra i 2 bracci di trattamento veniva osservata alla prima analisi e un ulteriore follow-up era richiesto.
Alla ripresa di malattia 84% dei pazienti hanno ricevuto immunoterapia, mentre rispetto agli effetti collaterali di grado 3 o 4 questi sono stati osservati nell’84% di chi riceveva immunoterapia + chemio vs 72% di chi riceveva FOLFOX da solo.
Per quanto riguarda la generalizzabilità dei dati, è degno di nota il fatto che la maggior parte dei 303 Centri USA e dei 9 AIO erano ospedali di comunità e che non erano previsti limiti di età all’inserimento dei pazienti. L
a rappresentatività della popolazione inserita nello studio e randomizzata veniva confermata dall’osservazione che le caratteristiche demografiche e cliniche erano sovrapponibili a quelle di un ampio data base statunitense di soggetti dMMR in III stadio, tanto che i risultati del trial sono stati incorporati nelle più recenti linee guida con estensione anche ai casi in stadio II ad alto rischio (T4bN0).
In un editoriale di commento (2), Deborah Schrag del MSKCC di New York commenta che un vantaggio in sopravvivenza potrebbe anche non rendersi mai evidente, perché i pazienti con ripresa di malattia sono probabilmente candidati a ricevere immunoterapia. D’altra parte, la più prolungata terapia immunologica nel braccio sperimentale rispetto al controllo (12 vs 6 mesi) rende conto dei considerevoli effetti collaterali, particolarmente astenia.
Nonostante alcune domande siano destinate a rimanere non risolte, questo studio va considerato di notevole importanza ed è destinato a modificare la pratica clinica in questa categoria di pazienti, inserendosi a buon diritto nel filone dei trattamenti personalizzati.
1. Sinicrope FA, Ou FS, Arnold D et al. Atezolizumab plus FOLFOX for Stage III Mismatch Repair-Deficient Colon Cancer, N Engl J Med 2026; 394 (12): 1155-1166
2. Schrag D. ATOMIC Energy-Biomarker Bespoke Adjuvant Therapy for Colon Cancer, N Engl J Med 2026; 394 (12): 1227-1228.
Roberto Labianca – Già Direttore del Cancer Center presso l’Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo
